日本防災文化世界発信プログラム2018

「私たちにしか伝えらない事がある。」

WEBエントリー

【募集期間】
2018年5月1日（火）～2018年5月31日（木）

下記フォームに必要事項を入力後、「送信内容確認」ボタンを押してください。

  1. ★印は必須項目
  2. ※medical-bank.org からのメールを受信できるように設定しておいてください。
  3. ※募集期間内であっても申込者多数の場合は、募集を終了する場合があります。
氏名★
（全角）
氏名ふりがな★
（全角）
性別★
学校名または所属先★
（全角）

※企業、団体等に所属していない社会人の方は「所属なし」とご記入ください

学部・学科名（学生は入力必須）
（全角）

※学部名、学科名、コース名等は正確にご記入ください

学年（学生は入力必須）
年（半角数字）
連絡先住所★
（半角数字／ハイフン入り）

※都道府県から、番地・建物名まで明記してください

電話番号★
（半角数字／ハイフン入り）

※日中連絡のつきやすい電話番号をご記入ください

メールアドレス★
（半角）
その他（申込理由等）

ご記入いただいた個人情報は、申込の受付や問合せ、プログラムの実施・運営に必要な事項にのみ利用させていただきます。法令の規定に基づく場合を除き、本人の承諾なく目的外での利用や第三者に提供することはいたしません。尚、学校名（学部・学科名・学年）または所属先については、報告書やウェブサイト等で公表させていただきます。

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